Патология на слюнните жлези
Слюнни жлези – анатомо-физиологични данни
Жлезисти структури, разположени в органи на устната кухина или тъкани около нея, съставени от серозни и муцинозни ацини и миоепителни клетки.
Слюнката попада в система от отводящи канали, отварящи се на различни места в устната кухина. Тя съдържа голямо количество амилаза, продукт на серозните, и сиаломуцин, продукт на муцинозните ацини.

Видове Слюнни жлези
Големи слюнни жлези
- околоушна (паротидна)
- субмандибуларна
- субмаксиларна
- сублингвална
Малки слюнни жлези
- езични (в основата и латерално)
- устни
- гингивални
- в пода на устната кухина
- в твърдото и мекото небце
- тонзиларни
- в орофаринкса

Заболявания на слюнните жлези
Вродени аномалии в развитието
Възпалителни заболявания
Тумороподобни състояния
Тумори – епителни / миоепителни и мезенхимни
- доброкачествени
- злокачествени

Възпалителни заболявания на слюнните жлези (сиалоаденити)
Възпалителните заболявания на ацинарния паренхим се означават като сиалоаденити, а на дуктусите – сиалодохити. Биват първични или вторични. Протичат остро или хронично. По разпространение са епидемични и неепидемични.
Причиняват се от бактерии, вируси, патогенни гъби, микобактерии. Инфекцията прониква през каналите, хематогенно, лимфогенно или по съседтво. Съществуват и автоимунно-обусловени заболявания.
Клинично са налице болка и подуване в съответната анатомична област. Промените може да са едностранни или билатерални.

Сиалоаденити
Много често основна роля в патогенезата играе обструкцията на дуктусите – сиалолитиаза, попаднали хранителни частици в тях, травматично обусловен оток.
Дехидратацията и имуносупресията също допринасят за възникване на заболяването.

Остри неепидемични (бактериални) сиалоаденити
Най-често е засегната околоушната жлеза. Според характера на ексудата биват серозни и гнойни.

Остри неепидемични (бактериални) сиалоаденити   
Sialoadenitis acuta serosa.
Клинично се характеризира се с подутина, зачервяване на кожата и болка в областта на жлезата. Обикновено е едностранен.
Макроскопски  засегнатата жлеза е уголемена, хиперемирана и оточна.
Микроскопски е налице серозен ексудат, богат на плазмени белтъци, съдържащ относително малко сегментоядрени неутрофилни левкоцити. Структурните елементи на жлезата не са тежко засегнати.
Процесът може да еволюира в гноен и да настъпят некротични изменения.

Sialoadenitis purulenta.
Клиника. Жлезата се подува, а кожата над нея е силно зачервена. Силна е и болката, която може да е спонтанна или да се провокира и от най-малкото движение на долната челюст. Възпалението се съпровожда с промяна на секреторната функция. При натиск върху жлезата от канала изтича намалено количество слюнка примесена с гной, или само гнойна секреция. Често настъпват некротични промени с оформяне на една или няколко абсцесни кухини.
Усложнения. При разпространяване на възпалителния процес може да настъпят флегмон на меките тъкани, медиастинит, мозъчни увреждания.

Sialoadenitis purulenta.
Макроскопски засегнатата жлеза е уголемена, хиперемирана, сочна и от срезната й повърхност изтича гъста, мътна, сивкава материя, която може да изпълва малки кухинки.
Микроскопски се установява гноен ексудат – обилие от неутрофили и макрофаги. При абсцедиране се оформя кухина, съдържаща ексудат, в който има и некротични материи. Около нея отначало разраства гранулационна тъкан, по-късно заместена от фиброза – пиогенна мембрана. Съседни абсцесни огнища могат да се слеят (конфлуират).

Остър епидемичен (вирусен) паротит
Остро инфекциозно заболяване, изестно като “заушка”, поради преимущественото засягане на паротидните жлези. Инфекцията се предава по въздушно-капков път.
Причинява се от парамиксовирус. Входна врата за инфекцията е лигавицата на горните дихателни пътища и на тонзилите. Боледуват най-вече деца в предучилищна или училищна възраст. Разпространението му може да е спорадично, но в затворени колективи протича като епидемия.
Клинична картина.
Жлезите са уголемени симетрично, придавайки на лицето крушовидна форма. Ушите са повдигнати, избутани, със стърчащи встрани висулки. Надлежащата кожа е опъната, лъскава. При палпация жлезата е с тестовата консистенция и слабо болезнена. Слюнната секреция е редуцирана по количество, но е бистра. Диагностичен е и симптомът на Мурсон – възпалителна реакция на лигавицата в областта на изходния канал на засегнатата жлеза.
 
Хронични (лимфоепителни) сиалоаденити
Различават се паренхиматозни и интерстициални хронични сиалоаденити. Най-често се засягат околоушните, а по-рядко подчелюстните и малките слюнни жлези.

Sialoadenitis chronica parenchymatosa.
Клиника. Жлезата е уголемена и болните се оплакват от тежест в съответната област и специфичен солен вкус, който периодично се засилва. Надлежащата кожа е с нормален цвят и подвижност, но повърхността на подутината е неравна, лобулирана и с плътна консистенция.
Заболяването протича с периоди на ремисия и екзацербация.

Sialoadenitis chronica interstitialis.
Етиология и патогенеза. Допуска се, че в началото болестта протича като реактивно-дегенеративен процес, и при вторично инфектиране се развива възпаление на жлезата. Предполага се, че това става по хематогенен път, тъй като при интерстициалния сиалоаденит не се установява възпаление на изходните канали.
Клиничното протичане се характеризира с постепенно и равномерно подуване на жлезата, консистенцията на която, от меко-еластична в началото, става все по-плътна.

Хронични сиалоаденити
Микроскопски се установяват дифузни струпвания на лимфоидни елементи, до степен на формиране на лимфни фоликули в интерстициума и последващо негово склерозиране с притискане на каналчестата система. Поради това част от дуктусите изглеждат кистично дилатирани. В тапициращият ги епител настъпват метапластични промени.
Жлезният паренхим постепенно атрофира.
При много силно изразени склеротични изменения в интерстициума състоянието се определя като хроничен склерозиращ сиалоаденит – “тумор” на Кютнер.

Грануломатозни сиалоаденити
Наблюдават се при туберкулоза, саркоидоза, микотична инфекция и обструкция на каналите.
Микроскопски  се установява наличие , освен на лимфоцити и плазмоцити, и на епителоидни клетки и гигантски многоядрени клетки тип Лангханс или тип чуждо тяло, аранжирани в грануломатозни структури, със или без некроза в централните им зони.

Сиалодохити
Това са възпалителни заболявания на отводните канали на слюнните жлези. Срещат се в около 1/3 от случаите на хронични сиалоаденити.
Етиология.
- вродена ектазия на каналите
- притискане на каналите от обемни процеси в съседство (тумори, уголемени лимфни възли)
- стриктури на канала или неговия отвор (напр. при травма)
Клинично са налице възпалителни промени в областта на канала. При палпация той е уплътнен, понякога като връв. Орифициумът му е зачервен и при масиране от него изтича гъста, примесена с гной и фибринозни материи, слюнка. Характерно е нейното спонтанно, периодично, изтичане в голямо количество, дължащо се на дилатацията на канала и настъпващата от това стаза. Когато в процеса е въвлечена и самата слюнна жлеза, към симптомите на сиалодохита се прибавят и тези на сиалоаденит, най-често паренхиматозен.
Микроскопското изследване обективизира наличието на възпалителен процес в тъканите на и около отводните канали.

Сиалолитиаза
Едно от най-честите заболявания на слюнните жлези. Характеризира се с образуване на конкременти, предимно в субмандибуларната (в 85% от случаите), но и във всички останали, вкл. и малките жлези, но при тях заболяването е казуистична рядкост.
Етиология и патогенеза. До образуване на конкременти водят:
- нарушения в минералния (калциевия) метаболизъм.
- нарушена секреторна функция на жлезата.
- хронични възпалителни процеси в нея или в дуктусите.
Тези фактори водят до промяна в състава на слюнката, стаза, преципитация и отлагане на калций.
Сиалолитите са изградени от неорганични вещества (калциев фосфат, калциев карбонат) и от органична съставка.
При локализация на конкрементите в жлезата те са предимно с кръгла форма и неравна повърхност, докато тези в изходния канал са продълговати и гладки. Възпалителните прояви протичат хронично, с епизоди на екзацербация, и водят до нейното уголемяване и уплътняване.
Морфологично се установяват промени характерни за остър или хроничен възпалителен процес. Дуктусите са дилатирани, често със сквамозна метаплазия на тапициращия ги епител.
Самите сиалолити могат да имат за ядро чуждо тяло или микробни колонии.

Системни заболявания и промени в слюнните жлези
Промените, които настъпват в слюнните жлези при системни заболявания имат реактивен характер и се обединяват под наименованието “сиалози”.
Два основни представителя –  болест на Mikulicz;  - синдром на Sjogren

Болест на Mikulicz (бенигнена лимфоепителна лезия)
Бавно, хронично протичащо бенигнено заболяване, често безболезнено, изразяващо се с възпалително обусловено симетрично подуване на слъзни и слюнни жлези. Жлезният паренхим на тези органи постепенно се замества от лимфоиден инфилтрат, но дълго време секрецията им е относително съхранена и не се стига до тежка ксеростомия.
Често се асоциира с други заболявания, като синдром на  Sjogren, саркоидоза, лупус еритематодес.
Макроскопски  в жлезите личат сиво-белезникави солидни зони. Рядко тъканта може да е кистично трансформирана.
Микроскопски:
- обилен лимфоцитен инфилтрат с формиране на лимфни фоликули.
- той огражда солидни епителни гнезда (епимиоепителни островчета).
- проникването му в епитела на ацините (лимфоепителни лезии), е съпроводено с тяхната атрофия.
- липсва изразена интерстициална фиброза

Синдром на Sjogren
Автоимунно заболяване, засягащо както слюнните и слъзните жлези, така и лимфни възли, белите зробове, бъбреците, костния мозък, скелетната мускулатура, кожата и черния дроб.
Асоциира се с автоимунен тиреоидит, системен васкулит и MALT-лимфоми.
Възможни са амилоидни натрупвания извън слюнните жлези.
Класическата симптоматика включва:
- ксеростомия (суха уста)
- ксерофталмия (сух кератоконюнктивит)
- ревматоиден артрит или друго автоимунно заболяване
- хипергамаглобулинемия.
Боледуват предимно жени във възрастта на менопаузата – в 90% от случаите.
Класическата клинична картина често се предхожда субклинични изяви, като:
- множествен цервикален кариес
- сухота на полулигавицата на устните
- ангуларен хейлит
- стоматит
- лимфаденопатия
Етиологията и патогенезата  не са изяснени. Най-застъпена е хипотезата за автоимунната природа на промените вследствие нарушен генетичен и имунологичен контрол.
Съществуват и концепции, базирани на ролята на вирусите, както и за влияние на половите хормони върху имунната регулация.
Микроскопски  патогномоничен белег е изключително обилната лимфоидна инфилтрация в интерстициума, до степен на формиране на лимфни фоликули с герминативни центрове. Тя бързо разрушава и замества паренхима на жлезите. Основните клетки в инфилтрата са активираните Т-хелпери, а В-лимфоцитите са малко. Често е налице тежка интерстициална фиброза.

Тумори на слюнните жлези
Най-честата им локализация (около 80%) е в паротидната жлеза. 95% от всичките тумори са епителни. Характеризират се с многообразие в хистологичните форми и биологичното поведение. Метастазирането на малигнените тумори в далечни органи, без да засягат регионалните лимфни възли, прави трудно предсказуема прогнозата по отношение лечението и съдбата на болния.

Плеоморфен аденом
Бенигнен тумор, съставен от епителни (дуктални и недуктални - епителни/миоепителни) и мезенхимни (миксоидни, хондроидни, костни) структури. Поради това е известен още като “Tumor mixtus”.
Двата вида структури произлизат, вероятно, от един и същи клетъчен клон - от миоепителни или от дуктални резервни клетки.
Двата вида компоненти на тумора могат да са в различно количествено съотношение, но това не се отразява на бенигнения му характер.     
Най-честият тумор на слюнните жлези. 9 от всеки 10 смесени тумора са в околоушната жлеза. В 10% е локализиран субмандибуларно, а още по-рядко сублингвално или в палатиналните жлези. Среща се във всяка възраст, с пик около 30-та година, по-често у жени.
Клинично  представлява бавно, с години, безболезнено нарастващ подвижен възел, можещ да достигне грамадни размери.
Макроскопски  представлява възловидна, капсулирана (понякога частично) туморна маса, с гладка повърхност и плътно-еластична консистенция. Колкото е по-голям туморът повърхността става лобулирана, а консистенцията постепенно придобива хрущялна плътност.
Микроскопски  процесът не е отграничен, макар и външно тумора да е капсулиран. Туморни “езици” се приплъзват в околната жлезна тъкан. Цилиндрични или кубични епителни/миоепителни клетки формират ацинарни, тубуларни и тубуло-ацинарни структури. Налице са миксоматозни полета и зони с вид на хиалинен хрущял. Възможната метаплазия в епителните компоненти, както и вторичната осификация в мезенхима, допълват разнообразните морфологични находки при този тумор. Може да има клетки с хиперхромни ядра, но митози и некротични промени липсват. 10-20% от плеоморфните аденоми малигнизират.
Рискови фактори за малигнена трансформация са:
- субмандибуларна локализация
- старческа възраст
- големи размери на туморната маса
- изразена хиалинизация
- повишен митотичен индекс

Мономорфен (базалноклетъчен) аденом
Микроскопски наподобява смесения тумор, но за разлика от него не притежава мезенхимните компоненти.


Оксифилен аденом (онкоцитом)
Туморът е съставен от едри полигонални клетки, с добре отчетливи клетъчни мембрани, с хипереозинофилна, гранулирана цитоплазма и малки кръгли ядра – онкоцити. Клетките се подреждат в повлекла, трабекули, ацини или фоликули.

Аденолимфом (тумор на Warthin)
Доброкачествен тумор, локализиращ се изключително в околоушната жлеза. Боледуват мъже над 40 годишна възраст, пушачи. Възниква от инкорпорирана в  жлезата  лимфоидна тъкан. 70% от билатералните тумори на слюнните жлези са аденолимфоми.
Клинично. Подвижен тумор, с меко-еластична консистенция (за разлика от плеоморфния аденом), неболезнен. При доминиране на кистозната компонента флуктуира. Кожата над него е непроменена. Нараства бавно, с години, и не причинява функционални смущения.
Макроскопски  туморът е капсулиран. Повърхността му е лобулирана, сивкава на цвят. Срезната повърхност е мултикистична, изтича серо-муцинозна секреция. Когато предварително е осъществена диагностична тънкоиглена аспирационна биопсия (ТАБ) личат и хеморагични зони.
Микроскопски -папиларен кистаденом. Папилите са тапицирани с двуреден епител. Често е налице онкоцитна трансформация на епителните клетки. Стромата е с плътна лимфоидна инфилтрация.

Миоепителен аденом (Миоепителиом)
Доброкачествен тумор, съставен само от миоепителни клетки – вретеновидно източени и епителоидни клетки, разположени сред колагенна строма.

Аденокарцином на слюнните жлези
5-30% от всички малигнени епителни тумори. Развива се във всички отдели на слюнните жлези. Широк възрастов диапазон – 10-93 год., с пик около 60. Сраства с кожата и дълбоките тъкани
Макроскопски е неотграничена, солидна или разязвена туморна маса, мековата, с кръвоизливи и некрози на срез.
Микроскопски - типичен аденокарцином, без специфични находки за някои други карциноми, които също имат жлезиста съставка, т.е. диагнозата се поставя  чрез изключване. Честа е кистичната трансформация и образуването на папиларни структури - папилиферен кистаденокарцином.

Аденоидно-кистичен карцином
Микроскопски:
- малки тъмни клетки, аранжирани в крибриформени, тубуларни (високодиференциран) или солидни жлезисти структури (умерено и нискодиференциран).
- обикновено липсват тежък атипизъм и чести митози.
- налице е подчертан инфилтративен растеж.

Мукоепидермоиден карцином
Най-честият малигнен тумор на слюнните жлези. Най-често индуцираният от радиация тумор. В 2/3 от случаите е локализиран в околоушните жлези. Широк възрастов диапазон – 15-86 год., с пик около 50.
Макроскопски:
- високодиференцираните са отграничени, със сиво-белезникав цвят, с малки кухинки на срез, изпълнени със слизесто съдържимо.
- нискодиференцираните са солидни, инфилтриращи.
Микроскопски:
- две популации - муцинозни и епидермоидни клетки в различни съотношения.
- високодиференцираните са кистични, с муцинозни клетки, а нискодиференцираните са солидни и силно напомнят на плоскоклетъчен карцином (доказване на муцин).
Лоши прогностични фактори:
- възрастни пациенти
- мъжки пол
- субмандибуларна локализация
- разпространение извън жлезата
- проникване в съдови структури
- некрози в туморната маса
- висок митотичен индекс
- ниска степен на диференциация

Малигнен смесен тумор (Carcinoma ex adenoma pleomorphae)
В повечето случаи се касае за малигнена трансформация на плеоморфен аденом, но е възможно и развитие на тумора като първично малигнен. Излагането на радиация силно увеличава риска. Засяга предимно възрастни хора. Много важни диагностични моменти са внезапното бързо нарастване на съществуващ тумор, появата на болка или лицева парализа.
Макроскопски капсула почти не се долавя, поради настъпили инвазивни прояви. Срезната повърхност е зърниста, с кръвоизливи и некрози.
Микроскопски:
- участъци с характеристика на „смесен” тумор, епителни клетки с отчетлив атипизъм, инфилтративни прояви.
- туморът е аденокарцином, понякога с папилиферност.
- при малигнизиране и на епителната, и на мезенхимната компоненти тумора се означава като карциносарком.
- в метастазите се установява само епителната съставка, но не и миоепителни или мезенхимни структури.

Ацинарноклетъчен карцином
Макроскопски вид:
- капсулиран тумор, добре отграничен  - твърдо-еластичен
- солиден или кистичен
- обикновено по-малък от 3 см.
- в 3% от случаите е двустранен или мултицентричен
Микроскопски:
- хистологични варианти – солиден, микрокистичен, папиларно-кистичен, фоликуларен.
- типове клетки – ацинарни базофилни (серозни) или светли клетки (с гликоген или муцин)
 
Хибридни карциноми
Редки. Два различни тумора като една маса, в една топографска област, с обща клинична симптоматика. Най-често в комбинациите участва епително-миоепителния карцином. Само единият компонент може да има агресивен характер.
Необходимо е да се изключат бифазни или колизионни тумори (два тумора в една област, но с две отделни туморни маси).